แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน เทศบาลตำบลเวียงพางคำ
วันที่กรอกคำขอ : 
   แบบคำขอเลขที่  20
ผู้ยืนคำขอ ชื่อ :  
  สกุล :  อายุ :    ปี 
เลขบัตรประชาชน : 
ที่อยู่ บ้านเลขที่ :  
หมู่ที่ :    ซอย :   ถนน :  ตำบล : 
  อำเภอ :  จังหวัด :   เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ : 
บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ :  
  สกุล :  เบอร์โทร :   
เลือกประเภทการช่วยเหลือ : ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
     
ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
     
ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
     
ด้านอื่นๆ  (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
     
  ความช่วยเหลือที่ต้องการ : 
 เอกสารหลักฐานจำนวน : ฉบับ
หมายเหตุ :  
ตอบเราสิว่าคุณไม่ใช่ Robot :  
+ =